Kế hoạch chất lượng BV năm 2021

Mức 1

03

02

Mức 2

11

07

Mức 3

29

26

Mức 4

32

37

Mức 5

07

10

        CHỈ SỐ

NĂM 2020

KẾ HOẠCH 2021

Tỷ lệ viêm phổi do nhiễm khuẩn bệnh viện

0.56

Thời gian khám bệnh trung bình của người bệnh

41.6 phút

Dưới 45 phút

Thời gian khám bệnh trung bình của người bệnh không thực hiện cận lâm sàng

38 phút

Dưới 40 phút

Thời gian nằm viện trung bình trong tất cả các bệnh

4,5 ngày

4,9 ngày

Công suất sử dụng giường bệnh thực kê

49.9%

Công suất sử dụng giường bệnh kế hoạch

61%

70%

Tỷ lệ chuyển lên tuyến trên

Ngoại trú

Nội trú

8.1%

14.7%

Tỷ lệ hài lòng của nhân viên y tế

98.34%

95%

Tỷ lệ hài lòng của người bệnh với dịch vụ khám chữa bệnh (nội trú)

94.48%

94%

Tỷ lệ hài lòng của người bệnh với dịch vụ khám chữa bệnh (ngoại trú)

95.22%

95%

2

2. Có tiến hành khám sức khỏe định kỳ hàng năm cho các đối tượng nhân viên y tế có nguy cơ cao như các chuyên khoa có phơi nhiễm bệnh lây truyền, hóa chất, phóng xạ….

x

x

2

3. Nhân viên y tế làm việc tại môi trường có yếu tố nguy cơ gây bệnh nghề nghiệp như lao, HIV/AIDS, viêm gan B… được xét nghiệm cận lâm sàng trước khi bố trí công việc để theo dõi tình trạng sức khỏe và phơi nhiễm nghề nghiệp.

x

x

3

4. Có tổ chức khám sức khỏe định kỳ hàng năm cho toàn bộ nhân viên bệnh viện và khám bệnh nghề nghiệp cho các nhân viên y tế.

x

x

3

5. Có lập hồ sơ quản lý sức khỏe cho nhân viên y tế.

x

x

3

6. Bảo đảm chế độ nghỉ dưỡng/nghỉ phép cho nhân viên theo đúng quy định.

x

x

3

7. Có các hình thức động viên tinh thần nhân viên y tế như tổ chức tham quan, nghỉ dưỡng, vui chơi tập thể cho nhân viên thường xuyên hàng năm và huy động được đa số nhân viên tham gia.

x

x

4

8. Quản lý và theo dõi hồ sơ sức khỏe của toàn bộ nhân viên bệnh viện theo thời gian.

x

x

4

9.Hồ sơ sức khỏe của toàn bộ nhân viên bệnh viện được nhập và quản lý bằng phần mềm máy tính.

x

x

4

10. Có các hình thức, phương tiện nâng cao sức khỏe thể chất và tinh thần cho nhân viên y tế như sân tập và dụng cụ thể thao hoặc khu thể thao.

x

4

11. Xây dựng các hoạt động hoặc phong trào thể thao và văn hóa văn nghệ, giải trí, động viên, khích lệ tinh thần cho nhân viên y tế, hoạt động thường xuyên.

x

x

5

12. Có báo cáo về tình trạng sức khỏe nhân viên y tế của bệnh viện hàng năm.

x

x

5

13. Phần mềm quản lý hồ sơ sức khỏe của nhân viên có chiết xuất ra được các biểu đồ, diễn biến tình trạng sức khỏe, cơ cấu bệnh tật của nhân viên.

x

5

14. Kết quả phân tích có đưa ra được các cảnh báo nguy cơ bệnh tật cho các nhóm đối tượng nhân viên y tế.

x

5

15. Áp dụng kết quả phân tích vào can thiệp nâng cao tình trạng sức khỏe cho nhân viên y tế của bệnh viện.

x

2

2. Bệnh viện đã xây dựng quy chế dân chủ cơ sở (hoặc quy định tương đương bảo đảm quyền lợi người lao động và quy trình giải quyết khiếu nại, tố cáo nội bộ đối với bệnh viện tư nhân).

x

x

2

3. Quy chế dân chủ cơ sở được lấy ý kiến rộng rãi tại hội nghị cán bộ viên chức/người lao động/nhân viên y tế.

x

x

2

4. Các nhân viên y tế làm công tác chuyên môn được tham gia sinh hoạt khoa học định kỳ ít nhất 3 tháng/1 lần.

x

x

2

5. Có mời chuyên gia và nhân viên trẻ (trong và ngoài bệnh viện) báo cáo, trình bày chia sẻ kinh nghiệm trong các sinh hoạt khoa học định kỳ.

x

x

3

6. Xây dựng môi trường học tập tạo điều kiện cho nhân viên cập nhật kiến thức, nâng cao trình độ như truy cập mạng internet, tiếp cận tra cứu thông tin y học, thư viện, phòng đọc…

x

x

3

7. Có các quy định và triển khai các hình thức thi đua, khen thưởng, động viên, khuyến khích các nhân viên y tế thực hiện tốt công việc/đạt chất lượng cao; không phân biệt vị trí công tác.

x

x

3

8. Hình thức động viên, khuyến khích nhân viên y tế đa dạng (bằng tiền, hiện vật, danh hiệu, cơ hội đi học, bổ nhiệm…).

x

x

3

9. Có xây dựng các tiêu chí cụ thể về tăng lương, khen thưởng, bổ nhiệm, kỷ luật… nhân viên và công bố công khai cho toàn thể nhân viên được biết.

x

x

4

10. Bệnh viện thực hiện bổ nhiệm cho nhân viên y tế theo đúng quy trình và dựa trên các tiêu chí của bệnh viện đã ban hành.

x

x

4

11. Có phòng thư viện lưu trữ các sách/tạp chí y học, văn bản, thư viện điện tử… và tạo điều kiện cho nhân viên y tế tiếp cận thường xuyên.

x

x

4

12. Khảo sát ngẫu nhiên trên 7 người có ít nhất 5 người cho biết nhân viên y tế được làm việc trong môi trường thân thiện.

x

x

4

13. Khảo sát ngẫu nhiên trên 7 người có ít nhất 5 người cho biết nhân viên được lãnh đạo trực tiếp quan tâm, tôn trọng và đối xử bình đẳng.

x

x

4

14. Có tiến hành khảo sát sự hài lòng của nhân viên y tế về môi trường làm việc.

x

x

5

15. Thực hiện khen thưởng, bổ nhiệm công bằng cho đúng các đối tượng hoạt động thực sự tích cực, hiệu quả (không dựa trên phân bổ chỉ tiêu khen thưởng, bổ nhiệm theo cơ cấu).

x

x

5

16. Kết quả khảo sát sự hài lòng nhân viên y tế chỉ ra được những vấn đề nhân viên y tế chưa hài lòng về môi trường làm việc.

x

5

17. Xây dựng các giải pháp cải tiến môi trường làm việc tích cực và nâng cao trình độ chuyên môn.

x

5

18. Áp dụng các kết quả khảo sát và triển khai các giải pháp can thiệp vào việc cải tiến, tạo dựng môi trường làm việc tích cực cho nhân viên y tế.

x

2

4. Hồ sơ bệnh án được lập sau khi vào viện trong vòng 36 giờ (hoặc 24 giờ với người bệnh cấp cứu), bảo đảm đầy đủ các thông tin cơ bản cần thiết và hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án theo quy định.

x

x

2

5. Hồ sơ bệnh án bảo đảm được bác sỹ điều trị duyệt và chịu trách nhiệm về mặt nội dung thông tin.

x

x

3

6. Bảo đảm ghi đầy đủ, rõ ràng các thông tin trong bệnh án theo quy định, đọc được chữ và nội dung. Bệnh án ngoại khoa có vẽ lược đồ phẫu thuật.

x

x

3

7. Các thông tin về chăm sóc và điều trị được ghi vào hồ sơ ngay sau khi thực hiện và theo các quy định về thời gian.

x

x

3

8. Bệnh án đầy đủ các thông tin theo quy định như hành chính, chỉ định điều trị, chăm sóc sau khi kết thúc điều trị.

x

x

3

9. Những thông tin cần điều chỉnh được gạch bỏ, ký tên người sửa và thời gian sửa (không tẩy xóa hoặc bôi đen để không đọc được nội dung cũ).

x

x

3

10. Sẵn có “Bảng phân loại thống kê quốc tế về bệnh tật và vấn đề sức khỏe có liên quan” phiên bản lần thứ 10 (ICD 10) phòng kế hoạch (hoặc nghiệp vụ).

x

x

3

11. Sẵn có bảng mã ICD10 cho các bệnh thường gặp của các khoa lâm sàng tại phòng hành chính của khoa.

x

x

3

12. Bảng mã được in rõ ràng, lành lặn, dễ đọc, đặt ở vị trí dễ quan sát hoặc dễ lấy.

x

x

3

13. Có tập huấn cho bác sỹ, điều dưỡng về mã hóa bệnh tật theo ICD 10, cách ghi mã bệnh chính và bệnh kèm theo.

x

x

3

14. Các thông tin bệnh được mã hóa chính xác theo bảng ICD 10 khi chẩn đoán và sau khi có kết luận ra viện.

x

x

4

15. Có phân công nhân viên chịu trách nhiệm kiểm tra hồ sơ bệnh án thường quy, đánh giá việc ghi chép, chất lượng thông tin…

x

x

4

16. Có quy định và tiến hành kiểm tra ngẫu nhiên chất lượng hồ sơ bệnh án và nhập mã ICD 10.

x

x

4

17. Có tiến hành đánh giá (hoặc nghiên cứu) về chất lượng hồ sơ bệnh án và xác định tỷ lệ nhập sai mã ICD 10 (ví dụ có bảng kiểm đánh giá chất lượng bệnh án từ hình thức đến nội dung).

x

x

4

18. Có bản kết quả đánh giá, trong đó chỉ ra được những lỗi thường gặp của hồ sơ bệnh án, tỷ lệ nhập sai mã ICD 10, nguyên nhân chính và các giải pháp.

x

2

3. Đã xây dựng chương trình rửa tay (dựa trên văn bản của lãnh đạo bệnh viện hoặc kế hoạch hoạt động…).

x

x

2

4. Đã tổ chức lớp hướng dẫn/tập huấn về vệ sinh tay cho nhân viên y tế.

x

x

2

5. Có hệ thống cung cấp nước sạch cho toàn bệnh viện.

x

x

3

6. Bệnh viện đã triển khai thực hiện chương trình vệ sinh tay.

x

x

3

7. Thiết lập hệ thống bồn vệ sinh tay đầy đủ cho nhân viên y tế tại các khoa/phòng/buồng có thực hiện các kỹ thuật, thủ thuật.

x

x

3

8. Nước rửa tay tại buồng có thực hiện các kỹ thuật, thủ thuật bảo đảm vô khuẩn được xử lý qua hệ thống máy lọc nước hoặc bầu lọc nước (thay định kỳ).

x

x

3

9. Có các hướng dẫn vệ sinh tay tại các bồn rửa tay.

x

x

3

10. Sẵn có dung dịch sát khuẩn tay nhanh tại các bàn/buồng tiêm và buồng thực hiện các kỹ thuật, thủ thuật.

x

x

3

11. Đã xây dựng các công cụ (câu hỏi, bảng kiểm…) đánh giá việc tuân thủ vệ sinh tay của nhân viên y tế.

x

x

4

12. Có hệ thống bồn rửa tay cho nhân viên, người bệnh, người nhà người bệnh và khách đến thăm tại tất cả các khoa/phòng trong bệnh viện.

x

x

4

13. Các vòi nước rửa tay dành cho nhân viên y tế tại các buồng thực hiện phẫu thuật, thủ thuật được thiết kế điều khiển bằng chân hoặc tự động (tay rửa xong không tiếp xúc với vòi nước để khóa).

x

x

4

14. Sẵn có dung dịch sát khuẩn tay nhanh tại các vị trí (hành lang, trước cửa phòng/buồng…) có nhiều người tiếp xúc chung với vật dụng (tay nắm cửa…).

x

x

4

15. Phát động phong trào vệ sinh tay và duy trình phong trào thường xuyên.

x

4

16. Có triển khai đánh giá giám sát tuân thủ vệ sinh tay của nhân viên y tế dựa trên các công cụ đã được xây dựng của bệnh viện.

x

x

4

17. Có nghiên cứu (hoặc khảo sát, đánh giá) việc thực hiện vệ sinh tay của nhân viên các khoa/phòng trong bệnh viện.

x

x

5

18. Công bố kết quả khảo sát, đánh giá về việc thực hiện vệ sinh tay của nhân viên các khoa/phòng trong bệnh viện và đề xuất giải pháp can thiệp.

x

2

4. Đã xây dựng kế hoạch hoặc đề án triển khai kỹ thuật mới, phương pháp mới trong năm hoặc năm kế tiếp.

x

x

2

5. Cử nhân viên đi đào tạo về kỹ thuật mới, phương pháp mới tại các bệnh viện khác trong nước, nước ngoài hoặc mời chuyên gia trong nước, nước ngoài đến bệnh viện trình bày, tập huấn về kỹ thuật mới, phương pháp mới.

x

x

2

6. Đã triển khai thử nghiệm ít nhất 01 kỹ thuật tuyến trên hoặc ít nhất 01 kỹ thuật mới, phương pháp mới lần đầu tiên thực hiện tại bệnh viện.

x

x

3

7. Đã triển khai thử nghiệm từ 03 kỹ thuật tuyến trên trở lên (hoặc từ 03 kỹ thuật mới, hiện đại lần đầu tiên thực hiện tại bệnh viện trở lên)*.

x

x

3

8. Sau khi thử nghiệm, bệnh viện triển khai kỹ thuật và tự thực hiện được ít nhất 1 kỹ thuật mới, phương pháp mới đã triển khai.

x

x

2

4. Đã thành lập hội đồng điều dưỡng, có trên 50% là điều dưỡng trưởng.

x

x

2

5. Đã thành lập phòng điều dưỡng (hoặc tổ điều dưỡng với bệnh viện hạng IV và chưa phân hạng).

x

x

2

6. Bổ nhiệm đầy đủ điều dưỡng trưởng khoa (điều dưỡng trưởng được bổ nhiệm trong vòng 6 tháng nếu có người nghỉ hoặc chuyển công tác).

x

x

2

7. Có quy định cụ thể về nhiệm vụ, quyền hạn và mối quan hệ công tác của phòng/tổ điều dưỡng với các khoa/phòng liên quan.

x

x

3

8. Phòng (hoặc tổ) có bản mô tả công việc cho các vị trí điều dưỡng.

x

x

3

9. Phòng (hoặc tổ) điều dưỡng xây dựng kế hoạch hoạt động hàng năm (trong quý I hoặc quý IV của năm trước) và được ban giám đốc phê duyệt.

x

x

3

10. Phòng (hoặc tổ) điều dưỡng là đầu mối triển khai các nội dung công việc theo như kế hoạch đã phê duyệt.

x

x

3

11. Phòng điều dưỡng xây dựng các bộ công cụ về kiểm tra, giám sát, đánh giá công tác chăm sóc người bệnh và phổ biến cho các khoa áp dụng.

x

x

3

12. Phòng (hoặc tổ) điều dưỡng theo dõi tình hình và cập nhật thông tin hằng ngày về nhân lực điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật viên và người bệnh để điều phối nhân lực trong phạm vi phòng quản lý cho phù hợp giữa các khoa và phục vụ công tá

x

x

3

13. Tỷ lệ điều dưỡng trưởng có trình độ đại học chiếm từ 30% trở lên (trên tổng số các điều dưỡng trưởng).

x

x

3

14. Tỷ lệ điều dưỡng trưởng có chứng chỉ quản lý điều dưỡng* (hoặc tương đương, hoặc có bằng thạc sĩ quản lý bệnh viện) chiếm từ 30% trở lên (trên tổng số các điều dưỡng trưởng).

x

x

3

15. Hội đồng điều dưỡng rà soát, cập nhật, bổ sung các quy định, quy trình kỹ thuật chăm sóc người bệnh và duy trì sinh hoạt định kỳ ít nhất 1 năm 1 lần.

x

x

4

16. Phòng (hoặc tổ) điều dưỡng theo dõi tình hình và cập nhật thông tin hằng ngày về nhân lực điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật viên và người bệnh dựa trên phần mềm để điều phối nhân lực trong phạm vi phòng quản lý cho phù hợp giữa các khoa và

x

x

4

17. Tỷ lệ điều dưỡng trưởng có trình độ đại học chiếm từ 50% trở lên (trên tổng số điều dưỡng trưởng).

x

x

4

18. Tỷ lệ các điều dưỡng trưởng có chứng chỉ quản lý điều dưỡng* (hoặc tương đương, hoặc có bằng thạc sĩ quản lý bệnh viện) chiếm từ 50% trở lên (trên tổng số điều dưỡng trưởng).

x

x

4

19. Hội đồng điều dưỡng xây dựng và cập nhật các quy trình chăm sóc người bệnh.

x

4

20. Phòng điều dưỡng xây dựng ít nhất 10 chỉ số đánh giá chất lượng chăm sóc người bệnh và công tác điều dưỡng, trong đó có 5 chỉ số cụ thể như tỷ lệ loét do tỳ đè, tỷ lệ tuân thủ quy trình kỹ thuật, tỷ lệ sự cố y khoa do dùng thuốc cho người bệnh, tỷ lệ

x

4

21. Tiến hành đo lường, đánh giá định kỳ (do bệnh viện tự quy định) kết quả thực hiện các chỉ số hàng tháng, hàng quý hoặc hàng năm.

x

4

22. Tiến hành theo dõi sự thay đổi các chỉ số theo thời gian, có biểu đồ theo dõi, phân tích xu hướng biến động các chỉ số.

x

4

23. Phòng điều dưỡng đánh giá kết quả thực hiện kế hoạch hàng năm về hoạt động điều dưỡng và nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh, có báo cáo đánh giá, trong đó có chỉ ra những mặt hạn chế cần khắc phục.

x

5

24. Tỷ lệ điều dưỡng trưởng có trình độ đại học chiếm từ 70% trở lên (trên tổng số điều dưỡng trưởng).

x

2

3. Sẵn có các tài liệu truyền thông, giáo dục sức khỏe cho người bệnh do các cơ quan có thẩm quyền ban hành (Bộ Y tế, Sở Y tế, trung tâm truyền thông..) theo định kỳ hoặc theo chiến dịch, chương trình truyền thông như tờ rơi, tranh, ảnh, băng hình…

x

x

3

4. Các tài liệu truyền thông, giáo dục sức khỏe người bệnh được phổ biến cho nhân viên y tế, người bệnh, người nhà người bệnh bằng các hình thức (như được treo, dán ở vị trí dễ thấy đối với tranh ảnh, dễ lấy đối với tờ rơi…).

x

x

3

5. Có ban hành các quy định hoặc hướng dẫn cụ thể về việc tư vấn, giáo dục sức khỏe cho người bệnh (và người nhà người bệnh).

x

x

3

6. Tỷ lệ điều đưỡng, hộ sinh được đào tạo, tập huấn kỹ năng tư vấn, truyền thông, giáo dục sức khỏe cho người bệnh chiếm từ 50% trở lên.

x

x

3

7. Nhân viên y tế tại các khoa/phòng thực hiện đầy đủ các quy định của bệnh viện về hoạt động truyền thông, giáo dục sức khỏe cho người bệnh trong quá trình khám và điều trị.

x

x

3

8. Tỷ lệ người bệnh nội trú được điều đưỡng, hộ sinh tư vấn, truyền thông, giáo dục sức khỏe chiếm từ 50% trở lên.

x

x

3

9. Lập danh mục các bệnh hoặc vấn đề sức khỏe (theo mô hình bệnh tật của bệnh viện) và lộ trình cần ưu tiên xây dựng, cập nhật tài liệu truyền thông, giáo dục sức khỏe.

x

x

4

10. Phòng (hoặc tổ) điều dưỡng làm đầu mối hoặc tham gia xây dựng các nội dung, tài liệu truyền thông, giáo dục sức khỏe cho người bệnh theo lộ trình đã lập, có tham khảo các tài liệu khác (trong nước và nước ngoài).

x

x

4

11. Các tài liệu truyền thông, giáo dục sức khỏe do bệnh viện xây dựng được họp góp ý và được cấp có thẩm quyền (hội đồng điều dưỡng, hội đồng khoa học kỹ thuật hoặc ban giám đốc bệnh viện) phê duyệt, thông qua.

x

x

4

12. Tỷ lệ điều đưỡng, hộ sinh được đào tạo, tập huấn kỹ năng tư vấn, truyền thông, giáo dục sức khỏe cho người bệnh chiếm từ 70% trở lên.

x

x

4

13. Người bệnh được tư vấn, giáo dục sức khỏe phù hợp với bệnh khi vào viện, trong quá trình điều trị và lúc ra viện.

x

x

4

14. Người bệnh có được các kiến thức, thực hành thiết yếu để tự theo dõi, chăm sóc, điều trị và phòng các biến chứng cho bản thân.

x

x

4

15. Người bệnh được điều đưỡng, hộ sinh nhận định nhu cầu tư vấn, giáo dục sức khỏe và ghi vào “Phiếu chăm sóc điều dưỡng”.

x

5

16. Tỷ lệ điều đưỡng, hộ sinh được đào tạo, tập huấn kỹ năng tư vấn, truyền thông, giáo dục sức khỏe cho người bệnh chiếm từ 90% trở lên.

x

2

3. Có đầy đủ và bảo đảm hoạt động tốt các phương tiện, trang thiết bị phục vụ trình chiếu, báo cáo khoa học như hội trường/giảng đường; máy chiếu; máy tính, màn chiếu, loa, tăng âm, micro, kết nối mạng không dây (wifi)…

x

x

2

4. Có tiến hành sinh hoạt khoa học định kỳ ít nhất 1 lần trong 2 tháng.

x

x

2

5. Chủ trì hoặc phối hợp tham gia thực hiện ít nhất một nghiên cứu khoa học.

x

x

3

6. Có tiến hành sinh hoạt khoa học định kỳ ít nhất 1 lần trong 1 tháng.

x

x

3

7. Có buổi sinh hoạt hướng dẫn phương pháp nghiên cứu cho nhân viên y tế.

x

x

3

8. Có danh sách tổng hợp và chia nhóm các hoạt động nghiên cứu đã và đang thực hiện tại bệnh viện trong năm (chia theo cấp đề tài) bao gồm tối thiểu 4 nhóm: (1) nghiên cứu do bệnh viện chủ trì; (2) nghiên cứu phối hợp thực hiện; (3) tham gia cung cấp

x

x

3

9.      Hợp tác và cung cấp thông tin, số liệu, tài liệu đầy đủ cho các cơ quan quản lý và các đơn vị được giao tiến hành nghiên cứu khoa học phục vụ cho việc xây dựng chiến lược, chính sách y tế (khi được yêu cầu).

x

x

3

10. Bác sỹ, điều dưỡng và các nhân viên y tế có tham gia các hoạt động nghiên cứu khoa học như xây dựng câu hỏi, thu thập số liệu, viết báo cáo, viết luận văn, luận án tốt nghiệp, viết bài báo khoa học…

x

x

3

11. Trong năm bệnh viện chủ trì xây dựng và tự tiến hành ít nhất một nghiên cứu khoa học (như các đánh giá, nghiên cứu cải tiến chất lượng dịch vụ và chuyên môn bệnh viện), có báo cáo kết quả nghiên cứu và đã được hội đồng cấp bệnh viện hoặc cấp cao hơn n

x

x

4

12. Tập thể, cá nhân bệnh viện chủ trì/chủ nhiệm thực hiện ít nhất 03 công trình nghiên cứu khoa học được nghiệm thu.

x

4

13. Có ít nhất 01 công trình được nghiệm thu ở cấp Bộ, tỉnh/thành phố trở lên.

4

14. Bệnh viện có ít nhất 03 bài báo khoa học về các đề tài thực hiện tại bệnh viện, do nhân viên bệnh viện thực hiện đăng trên các tạp chí khoa học trong nước.

5

15. Có ít nhất 02 bài báo khoa học được đăng trên các tạp chí quốc tế có nhân viên của bệnh viện tham gia đồng tác giả.

5

16. Trong năm có ít nhất 01 bài báo khoa học đăng trên các tạp chí khoa học quốc tế, do nhân viên cơ hữu của bệnh viện đứng đầu trong số danh sách tên các tác giả.

5

17. Có công trình nghiên cứu do cá nhân/tập thể bệnh viện làm chủ nhiệm/chủ trì đạt các giải thưởng khoa học trong nước cấp quốc gia hoặc giải thưởng khoa học quốc tế.

2

3. Đã thành lập hội đồng quản lý chất lượng bệnh viện.

x

x

2

4. Đã thành lập đầy đủ mạng lưới quản lý chất lượng bệnh viện.

x

x

2

5. Đã xây dựng đề án thành lập phòng/tổ quản lý chất lượng.

x

x

2

6. Đề án thành lập phòng/tổ quản lý chất lượng có quy định rõ các vị trí việc làm quản lý chất lượng (hoặc xây dựng đề án vị trí việc làm riêng của phòng, hoặc lồng ghép trong đề án vị trí việc làm chung của bệnh viện).

x

x

2

7. Bệnh viện đa khoa hạng I và đặc biệt đã thành lập phòng quản lý chất lượng; các bệnh viện khác đã thành lập tổ (hoặc phòng) quản lý chất lượng.

x

x

3

8. Đã xây dựng quy chế hoạt động của hội đồng quản lý chất lượng bệnh viện.

x

x

3

9. Phòng (hoặc tổ quản lý chất lượng) có ít nhất 3 nhân viên làm việc.

x

x

3

10. Phòng (hoặc tổ quản lý chất lượng) có ít nhất một nhân viên chuyên trách về quản lý chất lượng (làm 100% thời gian, không kiêm nhiệm).

x

3

11. Đã tuyển được ít nhất 60% số lượng nhân viên của phòng/tổ quản lý chất lượng theo kế hoạch và vị trí việc làm, trong đó vị trí trưởng phòng/tổ trưởng tuyển dụng được đúng đối tượng như trong kế hoạch.

x

x

3

12. Hội đồng quản lý chất lượng tổ chức các cuộc họp định kỳ theo đúng kế hoạch.

x

x

3

13. Đã xây dựng và ban hành các văn bản về quản lý chất lượng trong bệnh viện.

x

x

4

14. Có ít nhất 01 lãnh đạo phòng (trưởng, phó phòng hoặc tổ trưởng, tổ phó) quản lý chất lượng là nhân viên chuyên trách, không kiêm nhiệm chức danh lãnh đạo bệnh viện hoặc lãnh đạo các khoa/phòng khác.

x

x

4

15. Đã tuyển được ít nhất 80% số lượng nhân viên của phòng/tổ quản lý chất lượng theo đề án vị trí việc làm, trong đó vị trí trưởng phòng/tổ trưởng tuyển dụng được đúng đối tượng có các bằng cấp và chứng chỉ như trong đề án.

x

x

4

16. Có ít nhất 50% nhân viên của phòng/tổ quản lý chất lượng tham gia các lớp đào tạo về quản lý chất lượng* và có chứng chỉ (hoặc chứng nhận).

x

x

4

17. Có ít nhất 20% nhân viên của mạng lưới quản lý chất lượng tham gia các lớp đào tạo về quản lý chất lượng* và có chứng chỉ (hoặc chứng nhận).

x

x

2

3. Có hệ thống báo cáo sự cố y khoa chung của toàn bệnh viện.

x

x

2

4. Hệ thống báo cáo sự cố y khoa có ghi nhận các sự cố xảy ra.

x

x

2

5. Toàn bộ các sự cố y khoa xảy ra trong năm được hệ thống báo cáo sự cố y khoa chung của bệnh viện ghi nhận đầy đủ, không bỏ sót các sự cố.

x

x

3

6. Bệnh viện có quy định về việc quản lý sự cố y khoa.

x

x

3

7.100% các khoa lâm sàng, cận lâm sàng và các khoa/phòng triển khai hệ thống báo cáo sự cố y khoa theo quy định của bệnh viện.

x

3

8. Hệ thống báo cáo sự cố y khoa có ghi đầy đủ, trung thực các thông tin, thời gian, diễn biến sự cố xảy ra; cung cấp được đủ thông tin cho việc phân tích sự cố để rút kinh nghiệm.

x

3

9. Triển khai thực hiện phiếu báo cáo sự cố y khoa tự nguyện (hoặc hình thức báo cáo tự nguyện khác) cho nhân viên y tế.

x

3

10. Nhân viên có báo cáo sự cố y khoa đầy đủ theo phiếu báo cáo khi xảy ra sự cố y khoa (hoặc theo các hình thức báo cáo tự nguyện khác của bệnh viện).

x

3

11. Có điều tra, phân tích, tìm nguyên nhân gốc rễ và đề xuất giải pháp cải tiến tránh lặp lại các sự cố y khoa đã xảy ra.

x

2

2. *Có các bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật trong phòng mổ và phòng làm thủ thuật hướng dẫn kiểm tra, rà soát quá trình làm thủ thuật, chống thực hiện phẫu thuật/thủ thuật sai vị trí, sai người bệnh, sai thuốc, sai đường/kỹ thuật thực hiệ

x

x

2

3. Có quy tắc, quy chế kiểm tra lại thuốc và dịch truyền trước khi đưa thuốc hoặc tiêm, truyền cho người bệnh.

x

x

2

4. Có bản danh sách thống kê các sự cố y khoa thường xảy ra và các quy trình kỹ thuật có liên quan thường xảy ra các sự cố y khoa.

x

x

3

5.*Triển khai áp dụng bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật tại phòng mổ cho ít nhất 50% số ca phẫu thuật trở lên.

x

3

6. Có xây dựng bảng kiểm đánh giá việc tuân thủ cho ít nhất 5 quy trình kỹ thuật (ưu tiên các quy trình được thực hiện thường xuyên tại bệnh viện).

x

x

3

7. Có kiểm tra (định kỳ thường xuyên hoặc đột xuất) việc tuân thủ quy trình kỹ thuật theo các bảng kiểm đã xây dựng, có biên bản kiểm tra lưu trữ.

x

3

8. Có ghi lại và có báo cáo các hành vi đã xảy ra trên thực tế, có thể gây ra hậu quả nhưng được phát hiện và ngăn chặn kịp thời (là các sự cố “gần như sắp xảy ra”.

x

2

4. Có bản danh sách thống kê những người bị trượt ngã (kể cả tự tử) tại bệnh viện trong năm, phân theo các mức độ hậu quả như tử vong; gãy chân, tay; chấn thương sọ não; chấn thương phủ tạng; chảy máu…

x

x

2

5. Không có vụ việc người bệnh bị rơi ra khỏi xe hoặc cáng trong quá trình vận chuyển trong khuôn viên bệnh viện.

x

x

2

6. Có tiến hành rà soát tổng thể ít nhất 1 lần trong 1 năm và lập danh sách các vị trí có nguy cơ trượt ngã do thiết kế, do cơ sở hạ tầng không đồng bộ hoặc xuống cấp hoặc do lý do bất kỳ khác dẫn tới nguy cơ trượt ngã.

x

2

7. Có cảnh báo nguy hiểm tại tất cả các vị trí có nguy cơ trượt, ngã như sàn trơn, nhà vệ sinh, cầu thang, vị trí không bằng phẳng...

x

x

2

8. Các vị trí có nguy cơ trượt, vấp, ngã do cơ sở hạ tầng không đồng bộ, do thiết kế xây dựng hoặc xuống cấp được ưu tiên xử lý.

x

x

3

9. Chiều cao của lan can và chấn song cửa sổ được thiết kế đủ cao, bảo đảm từ 1m40 trở lên để không có người bị ngã xuống do vô ý (chấp nhận các khối nhà cũ xây trước 2016 có lan cao cao từ 1m35 trở lên).

3

10. Lan can và chấn song cửa sổ được thiết kế đủ hẹp không có lỗ hổng đút lọt quả cầu đường kính từ 10 cm trở lên để phòng chống trẻ em chui lọt qua.

3

11. Giường bệnh cho người bệnh có nguy cơ trượt ngã cao (trẻ em, người cao tuổi, người bị tổn thương thần kinh…) có thanh chắn phòng người bệnh trượt ngã.

4

12. Không có người bệnh bị rơi từ các bàn phẫu thuật, thủ thuật.

x

x

4

13. Không có vụ việc người bệnh bị trượt ngã, gặp hậu quả nghiêm trọng.

x

x

4

14. Rà soát và đánh giá toàn bộ các trường hợp bị trượt ngã theo danh sách đã thống kê, trong đó có phân tích các nguyên nhân bị trượt ngã và đề xuất các giải pháp hạn chế trượt ngã.

4

15. Các giường bệnh được bệnh viện mua mới từ 2016 có thiết kế an toàn, có thành giường hoặc thanh chắn hạn chế nguy cơ bị rơi, ngã.

5

16. Có dán các vật liệu tăng ma sát tại các vị trí có nguy cơ trượt ngã như cầu thang, lối đi dốc…

5

17. Tại các vị trí chuyển tiếp không bằng phẳng của sàn nhà có dán các vật liệu thay đổi màu sắc để dễ nhận biết, tránh vấp, ngã (hoặc sử dụng vật liệu xây dựng cố định có màu sắc khác nhau) hoặc bổ sung tay vịn.

x

x

5

18. Có giải pháp phòng chống tự tử tại các vị trí đã có người tự tử hoặc vị trí có nguy cơ cao (lắp lưới an toàn bảo vệ khi rơi, camera quan sát…).

5

19. Toàn bộ các giường bệnh được thiết kế an toàn, có thành giường hoặc thanh chắn hạn chế nguy cơ bị rơi, ngã và được nhân viên y tế hướng dẫn cho các đối tượng có nguy cơ sử dụng thường xuyên.

5

20. Triển khai thực hiện các giải pháp khắc phục toàn bộ những nguyên nhân dẫn đến các trường hợp trượt ngã đã xảy ra trong danh sách thống kê.

5

21. Không có người bệnh bị trượt ngã vì lí do cơ sở hạ tầng.

x

x

2

2.      Tổ chức tự tiến hành đánh giá chất lượng bệnh viện theo các tiêu chí và gửi/nộp “Báo cáo đánh giá chất lượng bệnh viện” cho cơ quan quản lý đầy đủ theo quy định.

x

x

2

3.      *Tỷ lệ các tiêu chí có điểm do NĂM 2021 cao hơn điểm của đoàn bên ngoài đánh giá (cơ quan quản lý hoặc tổ chức độc lập) dưới 10%.

x

x

3

4.      Có tổ chức đánh giá chất lượng bệnh viện 6 tháng đầu năm vào thời điểm giữa năm; có quyết định, biên bản kiểm tra, trong đó có chỉ ra những vấn đề cần ưu tiên khắc phục, cải tiến.

x

x

3

5.      Có bảng thống kê các tiểu mục theo từng tiêu chí trong “Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện” chưa đạt yêu cầu. và lý do chưa đạt.

x

x

3

6. Công bố và phổ biến kết quả “Báo cáo đánh giá chất lượng bệnh viện” cho các khoa/phòng, nhân viên y tế.

x

3

7. Công bố công khai tóm tắt kết quả đánh giá chất lượng bệnh viện cho người bệnh và người nhà người bệnh được biết tại các bảng tin/góc truyền thông… của bệnh viện.

x

3

8. Trong báo cáo có phân tích rõ mặt mạnh, mặt yếu, khó khăn về chất lượng bệnh viện, những tồn tại và biện pháp khắc phục.

x

x

3

9. *Tỷ lệ các tiêu chí có điểm do NĂM 2021 cao hơn điểm của đoàn bên ngoài đánh giá (cơ quan quản lý hoặc tổ chức độc lập) dưới 7%.

x

x

4

10. Có bảng thống kê các tiểu mục theo từng tiêu chí trong “Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện” chưa đạt yêu cầu, lý do chưa đạt, trách nhiệm của khoa/phòng và nội dung cần cải tiến.

x

x

4

11. Có tổ chức đánh giá chất lượng bệnh viện thường xuyên hàng tháng (hoặc hàng quý) và rà soát những nội dung cần cải tiến chất lượng nhưng chưa thực hiện được hoặc chưa đúng tiến độ.

x

x

4

12. Tự tiến hành đánh giá chất lượng bệnh viện và công bố công khai “Báo cáo đánh giá chất lượng bệnh viện” trên trang thông tin điện tử.

x

4

13. Tỷ lệ các tiêu chí có điểm do NĂM 2021 cao hơn điểm của đoàn bên ngoài đánh giá (cơ quan quản lý hoặc tổ chức độc lập) dưới 5%.

x

5

14. Có bản danh sách theo dõi thường xuyên hàng tháng kết quả đánh giá chất lượng với việc cải tiến chất lượng đã thực hiện.

5

15. Báo cáo tự đánh giá chất lượng bệnh viện cuối năm có đầy đủ thông tin các khía cạnh chất lượng bệnh viện và bảo đảm chất lượng số liệu.

5

16. Tỷ lệ các tiêu chí có điểm do NĂM 2021 cao hơn điểm của đoàn bên ngoài đánh giá (cơ quan quản lý hoặc tổ chức độc lập) dưới 2,5%.

2

2. Có tranh ảnh, tờ rơi tuyên truyền về chăm sóc sức khỏe sinh sản, sức khỏe bà mẹ, trẻ em tại phòng khám và các khoa sản; đặt ở vị trí dễ quan sát cho người bệnh và người nhà người bệnh.

x

x

3

3. Có thực hiện tư vấn về sức khỏe sinh sản và chăm sóc trước sinh, sau sinh, chăm sóc và nuôi dưỡng trẻ nhỏ cho phụ nữ mang thai.

x

x

3

4. Có bảng thông tin* và truyền thông về sức khỏe sinh sản và chăm sóc trước sinh, sau sinh đặt tại phòng khám, chỗ dễ quan sát cho người bệnh và người thăm/nuôi người bệnh.

x

x

4

5. Có hộp phát tờ rơi miễn phí truyền thông về sức khỏe sinh sản và chăm sóc trước sinh, sau sinh…

x

x

4

6. Có nhân viên tư vấn kiêm nhiệm/chuyên trách về sức khỏe sinh sản và chăm sóc trước sinh, sau sinh, trình độ từ cao đẳng/cử nhân điều dưỡng trở lên hoặc bác sỹ.

x

x

4

7. Có phòng tư vấn về sức khỏe sinh sản và chăm sóc trước sinh, sau sinh.

x

x

4

8. Có tài liệu cho các lớp học tiền và hậu sản cung cấp cho các đối tượng phụ nữ, người nhà người bệnh (trong đó có nội dung hướng dẫn nuôi con bằng sữa mẹ).

x

x

4

9. Có tổ chức lớp học tiền sản định kỳ cho phụ nữ mang thai, bà mẹ cho con bú và các đối tượng khác mỗi tháng ít nhất 1 lần; nội dung về theo dõi, chăm sóc sức khỏe bà mẹ, thai nhi và sơ sinh; chế độ dinh dưỡng, nuôi con bằng sữa mẹ, ăn bổ sung hợp l

x

x

5

10. Khu vực khoa/phòng khám bệnh, phòng chờ có ti-vi màn hình từ 40inch trở lên, thường xuyên phát các băng hình về sức khỏe sinh sản, chăm sóc trước sinh; trong và ngay sau sinh; sau sinh.

x

x

5

11. Có cập nhật, bổ sung tài liệu cho các lớp học tiền sản định kỳ cho các đối tượng phụ nữ, người nhà người bệnh và phát cho học viên.

x

5

12. Các lớp học tiền sản được tổ chức theo lịch cố định ít nhất 1 lần trong tuần và công bố công khai cho người dân được biết.

x

x

5

13. Có tiến hành đánh giá kiến thức của các đối tượng học viên sau khi tập huấn.

x

x

5

14. Tiến hành cải tiến chất lượng các lớp dựa trên kết quả đánh giá.

x

x

STT

ĐƠN VỊ, CÁ NHÂN

TIÊU CHÍ

1

Phòng Tổ chức – Hành chính

A1.1, A3.1, A4.5, B1, B2, B3.2, B3.3, B3.4, B4, D1.1, D2.5, E2.1

2

Phòng Kế hoạch – Nghiệp vụ - Tổ CLBV

C2 (C2.1, C2.2), C3.1, C5(C5.1, C5.2,C5.3,C5.4,C5.5), C10( C10.1, C10.2), D1( D1.1, D1.2, D1.3), D2.2, D3(D3.1, D3.2)

3

Phòng Điều dưỡng

A2.3, A4.6, C6, D1.2, D2.3, D2.4

4

Phòng Tài chính – Kế toán

A4.3, B3.1

5

Khoa Khám bệnh

A1.2, A1.3, A1.5, D1.2

6

Khoa Cấp cứu

A1.4, A2.1, A2.4, A2.5, A3.2, A4.1, A4.2, C6.2, C6.3, C7.3, C7.4, C7.5, D1.2, D2.1

7

Khoa Nội

A2.1, A2.2, A2.4, A2.5, A3.2, A4.1, A4.2, C6.2, C6.3, C7.3, C7.4, C7.5, D1.2

8

Khoa Nhi

A2.1, A2.2, A2.4, A2.5, A3.2, A4.1, A4.2, C6.2, C6.3, C7.3, C7.4, C7.5, D1.2, E2.1

9

Khoa Sản

A2.1, A2.2, A2.4, A2.5, A3.2, A4.1, A4.2, C6.2, C6.3, C7.3, C7.4, C7.5, D1.2, E1

10

Khoa Xét nghiệm - CĐHA

A1.6, C8, D1.2

11

Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn

C4, D1.2

12

Tổ Dinh dưỡng

C7.1, C7.2

13

Khoa Dược

C9, D1.2

14

Y sỹ Võ Văn Trong

B3.2

15

Y sỹ Đặng Văn Hùng

C1

16

CN Lê Thanh Tùng

C3.2

1

Ban giám đốc

A1.1, A3.1, A4.3, A4.5, B1, B2, B4, C2, C3, C5, C8, C9, C10, D1, D2.2, D2.5, D3

2

Phòng Tổ chức – Hành chính

A1.2, A1.5, A2.4, A2.5, A4.6, C1, D2.1

3

Phòng Kế hoạch – Nghiệp vụ - Tổ CLBV

A1.3, A11.4, A1.6, A4.1, C3.1, C6, C7.1, C7.2, D1.1, D2.3, D2.4, E

4

Phòng Điều dưỡng

A2.1, A2.3, A3.2, A4.2

5

Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn

A2.2, C4

6

Công đoàn

B3.1, B3.2, B3.3, B3.4

7

Tổ Dinh dưỡng

C7.3, C7.4, C7.5

A1.1

Vạch màu, sơn kẻ sàn nhà hướng dẫn người bệnh

5.000.000

Quí I

A1.2

Bàn vi tính xoang đào: 02 cái

Bàn làm việc có kính chắn giọt bắn: 02 cái

Máy đo huyết áp : 06 cái

Quạt treo tường: 03 cái

7.800.000

9.900.000

4.200.000

4.140.000

Quí I

A1.6 (10)

Trang bị phần mềm trả kết quả xét nghiệm lis

25.000.000

Quí I

B3.3

6. Bệnh viện có tổ chức khám sức khỏe định kỳ hàng năm cho toàn bộ nhân viên bệnh viện và khám bệnh nghề nghiệp cho các nhân viên y tế: 220 nhân viên x 410.000 đồng/nhân viên

90.200.000

Năm

C4

Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn:

-Hợp đồng bảo dưỡng hệ thống xử lý nước thải.

- Hợp đồng xử lý rác lây nhiễm.

- Hợp đồng xử lý rác tái chế.

- Hợp đồng xử lý rác sinh hoạt.

- Hợp đồng xử lý rác nguy hại.

-Báo cáo hoàn công các công trình thử nghiệm, bảo vệ môi trường sau ĐTM. (300 triệu đồng/lần)

- Thùng đựng chất thải (4 màu: vàng, xanh, trắng, đen).

- Thùng inox đựng khăn sạch, giá treo dung dịch vệ sinh tay.

- Quan trắc môi trường:

+ Nước thải 3 tháng/ lần.

+ Khí xung quanh 6 tháng/lần.

+ Nước sinh hoạt 12 lần/năm.

+ Nước ăn uống 2 lần/năm

- Cấy vi sinh không khí, dụng cụ, tay nhân viên (6 tháng/lần).

- Học lớp kiểm soát nhiễm khuẩn 5 ngày tại bệnh viện đa khoa long An: 4 người.

- Học lớp giám sát kiểm soát nhiễm khuẩn: 1 người.

- Học lớp an toàn vệ sinh lao động lò hấp: 2 người.

- Cải tạo lại nhà lưu trữ chất thải.

-Nâng cấp sửa chữa hệ thống xử lý nước thải: 04 bơm/60 triệu đồng

986.937.000

Năm

Kinh phí phát sinh trong quá trình thực hiện (nếu có)

Chi thực tế

Tổng cộng

1.133.177.000