DỮ LIỆU VỀ TÁC ĐỘNG LÊN HỆ TIM MẠCH CỦA VIRUS CORONA

by Admin

Post on 2023-03-24 11:52:37

---

Vào tháng 12 năm 2019, một loạt bệnh nhân bị viêm phổi không rõ nguồn gốc xuất hiện ở Vũ Hán, Trung Quốc. Một RNA betacoronavirus mới đuợc xác định là mầm bệnh có thể gây ra viêm phổi do virus lan rộng, đuợc đặt tên là hội chứng hô hấp cấp tính nặng coronavirus 2 (SARS-CoV-2)[1,2]. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã đặt tên cho bệnh nhiễm trùng mới này là bệnh coronavirus năm 2019 (COVID-19)

ThS.DS. Dương Hà Minh Khuê, ThS.DS. Phan Đặng Thục Anh

 

Theo một báo cáo hàng ngày của WHO, cho đến nay, hơn 500.000 bệnh nhân đã bị ảnh huởng trên toàn thế giới và hơn 23.000 ca tử vong đã đuợc báo cáo [3]. Con đuờng lây truyền chính của bệnh là từ nguời sang nguời qua các giọt bắn và tiếp xúc gần [2]. Thời gian ủ bệnh trung bình là 5 ngày và các biểu hiện lâm sàng từ không triệu chứng đến sốt, ho, đau cơ, mệt mỏi đến khởi phát nhanh hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) cũng nhu suy đa tạng [2,4].

1. Bệnh tim mạch và COVID-19?

Một số nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa tuổi tác, bệnh tim mạch (CV) và COVID- 19. Trong một bản tóm tắt báo cáo từ Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Trung Quốc, trong số 72.314 hồ sơ của COVID-19 [các truờng hợp đuợc xác nhận: 44.672 (62%)], tổng cộng 10,5%, 7,3%, 6,3%, 6,0% và 5,6% tuơng ứng có tiền sử bệnh tim mạch, tiểu đuờng, bệnh hô hấp mãn tính, tăng huyết áp hoặc ung thu [5]. Tỷ lệ tử vong chung (CFR) là 2,3%, nhung ở nhóm tuổi 70 - 79 và > 80 tuổi, CFR tăng lên lần luợt là 8,0% và 14,8% (5). Tuơng tự, trong một phân tích meta-analysis bao gồm 1.527 đối tuợng mắc COVID-19, tỷ lệ mắc tăng huyết áp, cũng nhu bệnh tim mạch và mạch máu não lần luợt là 17,1% và 16,4%. Do đó, có bệnh tim mạch từ truớc cũng là một yếu tố nguy cơ với bệnh COVID 19 [5]. Hơn nữa, các nghiên cứu nhỏ ở Trung Quốc đã chỉ ra rằng những bệnh nhân mắc bệnh tim mạch dễ bị nhiễm trùng nặng hoặc tử vong do SARS-CoV-2 [4,7,8], mặc dù một nghiên cứu từ Ý cho thấy tỷ lệ tử vong tuơng tự giữa bệnh nhân mắc và không mắc bệnh tim mạch nhung tăng nguy cơ tử vong ở những nguời mắc các bệnh kèm theo này [9].

2. Biến chứng tim mạch ở bệnh nhân COVID-19.

Cho đến nay, rối loạn nhịp tim và troponin tim mạch I tăng cao (cardiac troponin I - cTnI) đã đuợc báo cáo nhung vẫn chua rõ đó có phải là tác dụng cụ thể của COVID-19 trên hệ thống tim mạch hay không. Ở những bệnh nhân bị thiếu oxy, trong tình trạng nhiễm trùng nặng hoặc ARDS do SARS-CoV-2, nồng độ cTnl tăng cao cho thấy tổn thuơng cơ tim. Một phân tích meta-analysis của 4 nghiên cứu ở Trung Quốc, với tổng số 341 bệnh nhân cho thấy bệnh nhân mắc COVID-19 nặng có nồng độ cTnl cao hơn đáng kể so với những nguời mắc bệnh nhẹ (chênh lệch trung bình tiêu chuẩn: 25,6 ng/L; độ tin cậy 95% khoảng: 6,8-44,5 ng/L) [10]. Cả hai tình trạng thiếu máu cục bộ và không thiếu máu cục bộ nhu viêm cơ tim có thể gây tổn thuơng cơ tim [11,12]. Nghiên cứu hồi cứu ở bệnh nhân nhập viện ở Trung Quốc, cho thấy chấn thuơng tim phổ biến hơn ở những bệnh nhân nhập viện tại các đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) và trong số những nguời tử vong; do đó nó có thể tương quan với tiên lượng xấu hơn [7,11,13]. Một báo cáo trường hợp được công bố gần đây cho thấy một người đàn ông nhập viện ở Trung Quốc do đau ngực và khó thở trong ba ngày và biểu hiện tăng đoạn ST trên điện tâm đồ (ECG), tăng dấu ấn sinh học tim (cardiac biomarker) cũng như rối loạn chức năng tâm thất trái trong siêu âm tim, không có dấu hiệu hẹp động mạch vành trong chụp CT mạch vành; xét nghiệm axit nucleic coronavirus dương tính [14]. Điều thú vị là bệnh nhân này được điều trị bằng methylprednisolone và immunoglobulin tiêm tĩnh mạch được bổ sung bằng kháng sinh, và sau ba tuần, chức năng tâm thất cũng như các dấu hiệu tổn thương cơ tim đã hồi phục hoàn toàn về mức bình thường [14]. Cần lưu ý rằng dữ liệu liên quan đến hội chứng tim mạch cấp tính và COVID-19 vẫn còn hạn chế.

Một biểu hiện tim phổ biến khác ở những người mắc COVID-19 là rối loạn nhịp tim. Trong một nghiên cứu đoàn hệ với 137 bệnh nhân nhập viện tại các bệnh viện đại học ở Hồ Bắc, có 7,3% trong số họ biểu hiện tim đập nhanh là triệu chứng ban đầu [15]. Một nghiên cứu trước đây cũng phát hiện ra rằng rối loạn nhịp tim gần gấp đôi ở bệnh nhân ICU so với bệnh nhân không ICU [16 (44,4%) Vs 7 (6,9%), p <0,001]. Phân loại cụ thể và các cơ chế cơ bản của rối loạn nhịp tim được báo cáo vẫn chưa được làm rõ. Bệnh nền viêm cơ tim có thể là một lời giải thích hợp lý ở bệnh nhân COVID-19 bị tổn thương tim về mặt tăng cTnl với rối loạn nhịp tim khởi phát mới. Một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh suy tim là 23% ở những bệnh nhân mắc COVID-19 [11]. Tuy nhiên, vẫn chưa rõ liệu bệnh cơ tim mới (ví dụ: do viêm cơ tim) hay rối loạn chức năng bệnh nền cơ tim nặng thêm có thể giải thích tỷ lệ mắc bệnh suy tim cao trong những bệnh nhân này [16,17]. Cần lưu ý rằng dữ liệu về viêm màng ngoài tim chưa được báo cáo. Dữ liệu về các biến chứng tim mạch ở bệnh nhân mắc COVID-19 được trình bày trong Bảng 1.

Bảng 1. Biến chứng tim mạch ở bệnh nhân mắc COVID-19.

	Nghiên cứu	Bệnh nhân	Kết quả
Chứng loạn nhịp tim	Wang 2020    [7], hồi cứu, nghiên cứu đợt bệnh tại 1 trung tâm	138 bệnh nhân nhập viện	Tổng số : 23 (16,7%) ICU và bệnh nhân không ICU: 16 (44,4%) so với 7 (6,9%), p< 0,001)
	Liu 2020 [15], hồi cứu, 9 bệnh viện đại học (đoàn hệ)	137 bệnh nhân nhập viện	Tổng số: 10 (7.3%) *
Tổn thương cơ          tim (Tăng cTnI)	Huang 2020 [13], hồi cứu, nghiên cứu đoàn hệ	41 bệnh nhân nhập viện	Tổng thể: 5 (12%) bệnh nhân ICU: 4 (31%) so với bệnh nhân không phải IcU : 1 (4%), p = 0,017
	Wang 2020    [7], hồi cứu, nghiên cứu đợt bệnh tại 1 trung tâm	138 bệnh nhân nhập viện	Nhìn chung: 10 (7,2%) bệnh nhân ICU : 8 (22,2%) so với bệnh nhân không phải ICU 2 (2,0%), p < 0,001
	Zhou 2020   [11], hồi cứu, nghiên cứu đoàn hệ đa trung tâm	191 bệnh nhân nhập viện	Tổng thể: 33 (17%) Những người sống sót: 1 (1%) Vs. người không sống sót: 32 (59%), p < 0,0001
Viêm cơ tim	Ruan 2020   [20], hồi cứu, nghiên cứu đa trung tâm	68 bệnh nhân tử vong trong 150 bệnh nhân nhập viện	5 (7%) tử vong do tổn thương cơ tim và suy tuần hoàn 22 (33%) tử vong do tổn thương cơ tim và suy hô hấp **
Suy tim	Zhou 2020   [11], hồi cứu, nghiên cứu đoàn hệ đa trung tâm	191 bệnh nhân nhập viện	Tổng thể: 44 (23%) Những người sống sót: 16 (12%) Vs. người không sống sót 28 (52%), p < 0,0001

Dữ liệu được trình bày dưới dạng n (%).

*• Bệnh nhân biểu hiện tim đập nhanh như là triệu chứng ban đầu.

**• Một số bệnh nhân tử vong viêm cơ tim.

3. Giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của SARS-CoV-2 trên hệ tim mạch.

Cho đến nay, sinh lý bệnh của khả năng gây bệnh cao đối với SARS-CoV-2 ở người cao tuổi hoặc ở những người có bệnh kèm nghiêm trọng vẫn chưa được hiểu rõ hoàn toàn. Các nghiên cứu trước đây đã chứng minh rằng bệnh nhân COVID-19 có nồng độ cao các cytokine tiền viêm như interleukin (IL)-1, IL-6, interferon gamma (IFN-), IFN inducible protein-10 (IP-10) và monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1), các tác nhân này có thể dẫn đến việc kích hoạt phản ứng tế bào T-helper-1 [13]. Ngoài ra, đã có báo cáo rằng những bệnh nhân cần nhập viện ICU có nồng độ yếu tố kích thích khuẩn lạc bạch cầu hạt (GCSF), IP10, MCP-1, protein viêm đại thực bào -1A (MIP- 1A) và yếu tố hoại tử khối u (TNF-a) cao hơn so với bệnh nhân không ICU [18]. Nồng độ cao các cytokine này có thể liên quan đến mức độ trầm trọng của bệnh và kết quả điều trị [13,18]. Cụ thể, một nghiên cứu đã chứng minh rằng những bệnh nhân bị nhiễm SARS-CoV-2 và bị tổn thương cơ tim có nồng độ IL-6 cao, và tử vong có liên quan đến tổn thương tim do viêm cơ tim thể tối cấp gây ra [16]. Hơn nữa, đã có báo cáo về các trường hợp viêm cơ tim cấp tính, sử dụng hình ảnh cộng hưởng từ tim cho thấy nguyên nhân là do các loại coronavirus khác như hội chứng hô hấp trung đông coronavirus (MERS-CoV)[19]. Một phân tích gồm 150 bệnh nhân mắc COVID-19, cho thấy trong số 68 trường hợp tử vong, 5 người (7%) bị tổn thương cơ tim đã chết vì tuần hoàn và 22 (33%) chết vì cả tổn thương cơ tim và suy hô hấp (20). Cuối cùng, các báo cáo từ khám nghiệm tử thi tim ở bệnh nhân COVID-19 có lượng virus cao cho thấy thâm nhiễm đơn nhân viêm trong mô cơ tim, cũng hỗ trợ cho bệnh cảnh lâm sàng của viêm cơ tim thể tối cấp [15,21,22].

4. Thuốc ức chế men chuyển và thuốc ức chế thụ thể angiotensin II không có tác động lên quá trình nhiễm SARS-CoV-2.

SARS-CoV-2 xâm chiếm tế bào vật chủ thông qua protein chuyển đổi angiotensin 2 (ACE2) [2]. Thuốc ức chế men chuyển (ACEI) và thuốc ức chế thụ thể angiotensin II (ARBs) thường được đặc biệt sử dụng ở những người mắc bệnh tim mạch. Có bằng chứng từ các nghiên cứu trên động vật cho thấy chủ yếu là ARB và có thể là thuốc ức chế men chuyển làm tăng cường ACE2 gắn màng [23]. Tuy nhiên, sự tăng cường này chỉ được quan sát thấy sau khi dùng ARB liều cao ở động vật và không quan sát được ở liều thường được sử dụng ở người; ngoài ra, sự tăng lên này được ghi nhận chủ yếu ở mô tim và thận chứ không phải ở phổi [23]. Dữ liệu thực nghiệm đã chỉ ra rằng chuột biến đổi gen biểu hiện quá mức ACE2 dễ bị tổn thương phổi sau khi nhiễm SARS-CoV [24]. Mặt khác, chuột biến đổi gen thiếu ACE2 cho thấy suy phổi cấp tính nghiêm trọng khi nhiễm trùng huyết hoặc nhiễm các tác nhân virus bao gồm SARS-CoV [25]; hơn nữa, điều trị chuột bằng thuốc tái tổ hợp ACE2 ngăn ngừa tổn thương phổi cấp tính nặng. Một điểm khác cần được chú ý: trong tổn thương phổi cấp tính, ACE2 phế nang dường như bị giảm xuống [23]. Điều này sẽ làm giảm chuyển hóa angiotensin II, do đó dẫn đến mức peptide cục bộ cao hơn, làm tăng tính thấm phế nang và tăng tổn thương phổi [23]. Trước thực tế này, người ta có thể suy đoán rằng việc tăng biểu hiện ACE2 bằng cách điều trị ARB từ trước có thể bảo vệ phổi trong quá trình nhiễm SARS-CoV-2. Do đó, dữ liệu cho đến nay ở người chỉ ra rằng không có bằng chứng nào cho thấy tác dụng có lợi hoặc có hại của thuốc ức chế men chuyển hoặc ARB trong quá trình nhiễm SARS-CoV-2. Sự mở rộng và mức độ nghiêm trọng của tổn thương cơ tim ở bệnh nhân bị ảnh hưởng bởi SARS-CoV-2 không được biết đến do dữ liệu từ mô học, hình ảnh và các nghiên cứu khác bị hạn chế. Từ quan điểm lâm sàng, dữ liệu cho thấy chấn thương cơ tim có thể xảy ra ở những bệnh nhân bị nhiễm trùng nặng do SARS-CoV-2 cần nhập viện và/hoặc hỗ trợ ICU. Suy hô hấp và tổn thương cơ tim nặng và/hoặc rối loạn nhịp tim là những nguyên nhân gây tử vong được biết đến nhiều nhất ở những bệnh nhân nguy kịch. Tuy nhiên, đánh trống ngực như một triệu chứng đã được báo cáo bởi 7,3% số người bị ảnh hưởng từ bệnh nhân SARS-CoV-2 trong giai đoạn đầu của bệnh và có thể là dấu hiệu của sự liên quan đến cơ tim [15]; ở những bệnh nhân như vậy, việc theo dõi các enzyme cơ tim và/hoặc ECG đối với chứng loạn nhịp tim đe dọa tính mạng phải được đảm bảo.

Tóm lại, COVID-19 có liên quan đến nhiều biến chứng tim mạch trực tiếp và gián tiếp bao gồm chấn thương cơ tim cấp tính, viêm cơ tim cũng như rối loạn nhịp tim và những bệnh nhân mắc bệnh tim mạch sẽ đóng vai trò chính trong việc quản lý những người bị ảnh hưởng bởi căn bệnh này.

Dịch từ: Vlachakis PK, Tentolouris A, Tousoulis D, Tentolouris N. Current data on the cardiovascular effects of COVID-19 [published online ahead of print, 2020 Apr 18]. Hellenic J Cardiol. 2020;S1109-9666(20)30063-4.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Wang C., Horby P.W., Hayden F.G. A novel coronavirus outbreak of global health concern. Lancet. 2020;395:470-473.
2. He F., Deng Y., Li W. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): What we know? J Med Virol. 2020.
3. WHO. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) Situation Report 67. https://www.who.int/docs/default- source/coronaviruse/situation-reports/20200327-sitrep-67-covid-19.pdf?sfvrsn=b65f68eb 4 (Last assessed: 28 March 2020).
4. Guan W.J., Ni Z.Y., Hu Y. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020.
5. Wu Z., McGoogan J.M. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. 2020.
6. Li B., Yang J., Zhao F. Prevalence and impact of cardiovascular metabolic diseases on COVID-19 in China. Clin Res Cardiol. 2020.
7. Wang D., Hu B., Hu C. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020.
8. Wu C., Chen X., Cai Y. Risk Factors Associated With Acute Respiratory Distress Syndrome and Death in Patients With Coronavirus Disease 2019 Pneumonia in Wuhan, China. JAMA Intern Med. 2020.
9. Porcheddu R., Serra C., Kelvin D. Similarity in Case Fatality Rates (CFR) of COVID-19/SARS-COV-2 in Italy and China. J Infect Dev Ctries. 2020;14:125-128.
10. Lippi G., Lavie C.J., Sanchis-Gomar F. Cardiac troponin I in patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19): Evidence from a meta-analysis. Prog Cardiovasc Dis. 2020.
11. Zhou F., Yu T., Du R. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020.
12. Sarkisian L., Saaby L., Poulsen T.S. Clinical Characteristics and Outcomes of Patients with Myocardial Infarction, Myocardial Injury, and Nonelevated Troponins. Am J Med. 2016;129 446 e445-446 e421.
13. Huang C., Wang Y., Li X. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395:497-506.
14. Hu H., Ma F., Wei X. Coronavirus fulminant myocarditis saved with glucocorticoid a nd human immunoglobulin. Eur Heart J. 2020.
15. Liu K., Fang Y.Y., Deng Y. Clinical characteristics of novel coronavirus cases in tertiary hospitals in Hubei Province. Chin Med J (Engl). 2020.
16. Chen C., Zhou Y., Wang D.W. SARS-CoV-2: a potential novel etiology of fulminant myocarditis. Herz. 2020.
17. Yang X., Yu Y., Xu J. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir Med. 2020.
18. Wong C.K., Lam C.W., Wu A.K. Plasma inflammatory cytokines and chemokines in severe acute respiratory syndrome. Clin Exp Immunol. 2004;136:95-103.
19. Alhogbani T. Acute myocarditis associated with novel Middle east respiratory syndrome coronavirus. Ann Saudi Med. 2016;36:78-80.
20. Ruan Q., Yang K., Wang W. Clinical predictors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China. Intensive Care Med. 2020.
21. Xu Z., Shi L., Wang Y. Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome. Lancet Respir Med. 2020.
22. Liu Y., Yang Y., Zhang C. Clinical and biochemical indexes from 2019-nCoV infected patients linked to viral loads and lung injury. Sci China Life Sci. 2020;63:364-374.
23. Danser A.H.J., Epstein M., Batlle D. Renin-Angiotensin System Blockers and the COVID-19 Pandemic: At Present There Is No Evidence to Abandon Renin-Angiotensin System Blockers. Hypertension. 2020 HYPERTENSIONAHA12015082.
24. Yang X.H., Deng W., Tong Z. Mice transgenic for human angiotensin-converting enzyme 2 provide a model for SARS coronavirus infection. Comp Med. 2007;57:450-459.

Imai Y., Kuba K., Rao S. Angiotensin-converting enzyme 2 protects from severe acute lung failure. Nature. 2005;436:112-116.

---

---